Wywiad fizjoterapeutyczny - jak go przeprowadzić, żeby zmieniał decyzje

Od czego zacząć i czego nie robić w pierwszej minucie

Ten tekst jest napisany do fizjoterapeuty i studenta fizjoterapii. Nie opisuje, jak wygląda pierwsza wizyta z perspektywy pacjenta - opisuje, co zrobić z odpowiedziami, które usłyszysz, i które z nich w ogóle zmieniają to, co zrobisz dalej.

W Polsce punktem wyjścia nie jest podręcznik, a dokument samorządu zawodowego: Wytyczne Krajowej Rady Fizjoterapeutów w wydaniu drugim, przyjętym uchwałą nr 366/II KRF z 20 września 2023 r. Stawiają wywiad przed wszystkim innym i robią to w trybie rozkazującym.

Wywiad to pierwsza i najważniejsza część badania fizjoterapeutycznego, którą należy bezwzględnie wykonać przed udzieleniem jakichkolwiek świadczeń zdrowotnych. Nie należy przeprowadzać żadnych czynności: badania manualnego, analizy ruchu czy innych testów bez zebrania dokładnej informacji na temat przyczyny i powodów, dla których pacjent zgłosił się na fizjoterapię oraz bez ustalenia jego oczekiwań.¹

Wytyczne KRF, wydanie drugie (2023), rozdział „Diagnostyka funkcjonalna”, sekcja WYWIAD

Zdanie zostało między wydaniami zaostrzone. Wydanie pierwsze mówiło: „Co do zasady nie powinno się przeprowadzać żadnych czynności manualnych, analizy ruchu, czy innych testów”.² Wydanie drugie usuwa „co do zasady” i „nie powinno się”, wstawiając „bezwzględnie” i „nie należy”.¹ Jeśli opisujesz pierwszą wizytę jako badanie, w trakcie którego zbiera się przy okazji wywiad, opisujesz praktykę odwrotną do przepisu, który Cię wiąże.

Zacznij pytaniem otwartym - wytyczne proponują dwa gotowe: „W czym mogę Pani/Panu/Państwu pomóc?” albo „Na czym polega Pani/Pana/Państwa problem?”. Dokument od razu ostrzega przed tym, co usłyszysz najczęściej: pacjent odpowiada rozpoznaniem, a nie problemem - mam dyskopatię i zmiany zwyrodnieniowe, jestem po udarze, jestem po wszczepieniu endoprotezy, choruję na SM. To są nazwy, nie ograniczenia aktywności, a wytyczne chcą od Ciebie na końcu opisu aktywności.

Ile trwa pierwsza wypowiedź pacjenta

Pacjent, któremu się nie przerywa, kończy sam i to szybko. W kohorcie z ambulatorium chorób wewnętrznych szpitala uniwersyteckiego w Bazylei mediana spontanicznej wypowiedzi wyniosła 59 sekund, a 78% pacjentów - 258 z 335 - skończyło pierwszą wypowiedź w ciągu dwóch minut. Dłużej niż pięć minut mówiło siedmiu.³ Średnia 92 sekundy przy odchyleniu standardowym 105 sekund jest tu liczbą mylącą, mediana uczciwszą. To ośrodek referencyjny, lekarze interniści przeszkoleni do nieprzerywania, nie fizjoterapia - a sama publikacja podaje w tekście 335 pacjentów, w podpisie ryciny 331.

Osobna praca mierzyła coś innego: co dzieje się na początku rozmowy. We wtórnej analizie 112 nagranych konsultacji klinicyści ustalili agendę pacjenta w 40 przypadkach (36%), a w 27 z tych 40 przerwali pacjentowi po medianie 11 sekund (przedział międzykwartylowy 7-22, zakres 3-234). Pacjenci, którym nie przerwano, przedstawili swój problem w medianie 6 sekund.⁴

Tu trzeba być precyzyjnym, bo to badanie bywa cytowane szerzej, niż na to pozwala. Nie mówi nic o tym, czy ci klinicyści byli w czymkolwiek szkoleni. Jedyna interwencja, o której wspomina, to narzędzia wspólnego podejmowania decyzji - i one szansy na ustalenie agendy nie zmieniły (34% wobec 37%, p=0,09). Różnica między opieką podstawową a specjalistyczną (30 z 61 wobec 10 z 51 konsultacji) również nie osiągnęła progu istotności: p=0,058.⁴ Problem jest przy tym stary: w analizie 74 nagranych wizyt z 1984 r. pacjent dokończył swoją wypowiedź otwierającą w 17 przypadkach (23%), a w 51 (69%) lekarz ją przerwał - przy czym tylko w jednym z tych 51 pacjent wrócił potem do tego, co mówił.⁵

W praktyce: jedno pytanie otwarte, potem cisza, a notujesz to, co pacjent nazwał pierwsze i jakimi słowami. Do listy przechodzisz, kiedy skończy.

Dziesięć pytań, które wytyczne podają wprost

Wydanie drugie numeruje dziesięć pytań i podaje je w konkretnej kolejności.¹

1. Ustalenie celu rehabilitacji. Dokument mówi wprost: „Jednym z pierwszych pytań, jakie należy zadać pacjentowi lub jej/jego opiekunowi jest pytanie o cel i oczekiwania”.
2. Co powoduje nasilenie lub pogorszenie pierwszoplanowych objawów?
3. Co powoduje zmniejszenie lub poprawę?
4. Czas trwania problemu.
5. Czy objawy zmieniają się w czasie?
6. Jak wyglądało dotychczasowe leczenie?
7. Jakie badania diagnostyczne były wykonywane?
8. Czy pacjent zna lub kojarzy przyczynę powstania problemu?
9. Czy pacjent choruje przewlekle lub doznał urazów?
10. Hobby, warunki oraz rodzaj wykonywanej pracy.

Kolejność zmieniła się w sposób, który ma znaczenie przy kozetce. W 2018 r. pierwszym numerowanym pytaniem po ustaleniu celu był czas trwania problemu, a czynniki nasilające i łagodzące stały na pozycjach trzeciej i czwartej.² W 2023 r. czynniki awansowały na pozycje druga i trzecia, czas trwania spadł na czwartą, a wydanie drugie dodaje uzasadnienie: analiza czynności i pozycji wpływających na obraz kliniczny „ułatwia w późniejszym etapie badania określenie potencjalnej struktury odpowiedzialnej za występowanie tych objawów”.¹ To twierdzenie autorów wytycznych, bez przypisu do badania - ale logika jest widoczna: pytania 2 i 3 wskazują, który ruch będziesz badał, więc postawione wcześniej oszczędzają połowę badania.

Wywiad nie jest w tym dokumencie osobną czynnością, tylko pierwszym elementem diagnostyki funkcjonalnej „wpisanej w klasyfikację ICF”. Elementów jest sześć w obu wydaniach, ale testy i pomiary zeszły z pozycji czwartej na szóstą, za plan leczenia.¹² Zmiany dokument nie komentuje.

I rzecz, którą trzeba powiedzieć raz, spokojnie: ani lista dziesięciu pytań, ani żadna z dwóch list flag nie ma w tym dokumencie przypisu do literatury.¹ Nie istnieje badanie sprawdzające, czy fizjoterapeuci pracujący zgodnie z tymi wytycznymi osiągają lepsze wyniki niż pracujący inaczej. Moc tego dokumentu jest prawna i organizacyjna - po nim ocenią Twoją dokumentację - ale nie jest syntezą dowodów i sam się na taką nie powołuje.

Wytyczne ostrzegają zresztą same przed pokusą dłuższej listy: „z jednej strony dowiemy się tylko tego o co zapytamy, z drugiej nadmiar zebranych informacji może być równie trudny do interpretacji, jak ich brak”.²

Które odpowiedzi zmieniają decyzję

Pytanie ma w wywiadzie jedną z trzech funkcji: wyznacza bezpieczeństwo, wyznacza rokowanie albo zawęża listę hipotez przed badaniem. Pytanie, które nie robi żadnej z tych rzeczy, wypełnia kartę.

Cztery kolumny, bo o każdym elemencie wywiadu trzeba wiedzieć trzy osobne rzeczy: czy jest wymagany, co o nim wiadomo i czy coś zmienia. Większość wierszy ma mocne „tak” tylko w jednej z nich.

Pytanie o oczekiwania: jedyny element wywiadu z własnym przeglądem Cochrane

Synteza 60 badań i 30 530 uczestników wykazała dowody umiarkowanej jakości, że pozytywne oczekiwania co do wyzdrowienia są silnie związane z lepszym uczestnictwem w pracy: iloraz szans 2,43 przy przedziale ufności od 1,64 do 3,62, w metaanalizie 12 badań i 4777 uczestników, przy obserwacji najbliższej dwunastu miesiącom.⁶

Ważniejsze od liczby 2,43 jest to, że siła tego związku zależy od tego, co mierzymy. Dla klinicznie istotnego wyzdrowienia ten sam przegląd podaje OR 1,89 (1,49-2,41) przy niskiej jakości dowodów, dla ograniczeń funkcjonalnych OR 1,40 (0,85-2,31) - wynik nieistotny - a dla natężenia bólu OR 1,15 (1,08-1,23), czyli istotny statystycznie i znikomy klinicznie.⁶ Zdanie „oczekiwania decydują o wyniku” jest więc nieprawdziwe. Prawdziwe jest: oczekiwania przewidują, czy pacjent wróci do pracy.

Sposób zadania pytania decyduje o jego wartości. Przegląd badań prognostycznych pokazał, że oczekiwania zmierzone narzędziem jednopunktowym, konkretnym i odniesionym do czasu dają silną prognozę wyniku zawodowego, a zmierzone w ciągu pierwszych trzech tygodni od początku dolegliwości pozwalają wskazać osoby zagrożone złym przebiegiem.⁷ Praktycznie: nie „jak Pan to widzi”, a „czy za sześć tygodni będzie Pan pracował normalnie”.

Ten sam zespół pokazał wcześniej, czego pytać nie warto, jeśli pytasz o powrót do pracy. W przeglądzie 24 badań znaleziono silne dowody, że oczekiwanie wyzdrowienia przewiduje wynik zawodowy, i silne dowody, że depresja, satysfakcja z pracy oraz stres i obciążenie psychiczne go NIE przewidują.⁸ Wynikiem był tu wyłącznie powrót do pracy: depresja może mieć wartość prognostyczną dla innych wyników i jest własnym powodem do skierowania.

W barku oczekiwania pacjenta przebiły wyniki badania. W wieloośrodkowej kohorcie 1030 pacjentów skierowanych na fizjoterapię z powodu bólu barku zebrano na wejściu 71 potencjalnych czynników prognostycznych. Przetrwały cztery - w obu użytych skalach i w obu punktach czasowych - a jednym z nich było oczekiwanie „całkowitego wyzdrowienia” wobec „nieznacznej poprawy”: beta −12,43 (95% CI −8,20 do −16,67) w skali SPADI po sześciu miesiącach. Autorzy piszą wprost, że czynniki psychologiczne były konsekwentnie związane z wynikiem ocenianym przez pacjenta, a wyniki badania klinicznego wskazujące na rozpoznanie strukturalne - nie.⁹

Teraz uczciwe domknięcie, bo łatwo tu przesadzić. Wytyczne faktycznie wymagają zapytania o oczekiwania i stawiają je na pierwszym miejscu¹ - ale pytają o cel i oczekiwania wobec terapii, a dowody dotyczą oczekiwań co do WYZDROWIENIA, mierzonych narzędziem konkretnym i odniesionym do czasu.⁶⁷ To nie jest to samo pytanie i przeniesienie ilorazu 2,43 na pytanie zadane inaczej jest nieuprawnione; polskiej zwalidowanej miary oczekiwań co do wyzdrowienia nie znaleźliśmy. Cała ta literatura jest przy tym prognostyczna: nie ma dowodu, że ZMIANA oczekiwań pacjenta zmienia jego wynik.⁶

Flagi w wywiadzie: bezpieczeństwo osobno, rokowanie osobno

Wytyczne podają 18 czerwonych flag, a przed listą stawiają zdanie, które decyduje o ich czytaniu: fizjoterapeuta „powinien zachować szczególną ostrożność i być wyczulonym na pojawienie się niepożądanych symptomów, które mogą być podstawą do zaprzestania czynności terapeutycznych i skierowania pacjenta do dalszych konsultacji”.¹ Trzy ostatnie flagi to parametry życiowe: tętno spoczynkowe powyżej 100 i poniżej 50 uderzeń na minutę, ciśnienie powyżej 160/95 i poniżej 90/50.

To polecenie czujności i podstawa do przerwania, nie zakaz rozpoczęcia - a tak bywa podawane. Dokument nie podaje przy tym żadnego źródła dla wartości 100, 50, 160/95 i 90/50.¹ Same flagi rozpisujemy w osobnym tekście; tutaj liczy się to, co z nich wynika dla wywiadu.

A wynika rzecz niewygodna: lista bez progu jest jednocześnie poprawna i prawie bezużyteczna. W kohorcie 1172 kolejnych pacjentów z ostrym bólem krzyża w opiece podstawowej co najmniej jedną czerwoną flagę miało 80,4% badanych, mediana wynosiła dwie flagi na osobę, a poważną patologię rozpoznano u 0,9% - w jedenastu przypadkach, z czego w ośmiu było to złamanie kręgu.¹⁸ Przy 25 pytaniach przesiewowych długa lista generuje szum, nie bezpieczeństwo.

Międzynarodowa rama dla czerwonych flag mówi o tym precyzyjniej, niż zwykle się ją cytuje. Flagi są przewodnikami predykcji klinicznej: nie są testami diagnostycznymi i niekoniecznie są predyktorami rozpoznania ani rokowania, a ich główna rola polega na tym, że w połączeniu podnoszą poziom podejrzenia klinicysty. Siła prognostyczna pojedynczych flag i ich kombinacji - poza nielicznymi wyjątkami - pozostaje nieznana.¹⁹ To stanowisko oparte na syntezie dowodów i formalnym konsensusie, w którym dla większości pozycji poziom dowodów oznaczono jako niski.

Jedna reguła w polskich wytycznych jest za to bezwarunkowa i siedzi nie na liście flag, a w komentarzu do pytania dziewiątego: „Należy pamiętać, że każde niezdiagnozowane uszkodzenie urazowe (brak badań radiologicznych), które może mieć potencjalny związek z obecnym stanem klinicznym jest przeciwwskazaniem do dalszego badania i leczenia oraz wymaga konsultacji lekarskiej”.¹ To jedyne miejsce, gdzie dokument używa słowa „przeciwwskazanie” w trybie twierdzącym w kontekście wywiadu - i nie podaje progu czasowego dla „potencjalnego związku”.

Siedem żółtych flag i narzędzia, które je mierzą

Lista żółtych flag ma siedem pozycji: brak wiary w poprawę; niestabilność emocjonalna i labilność nastroju; opóźniony powrót do pracy i brak motywacji do jej podjęcia; brak kontroli nad problemem stawianym jako cel terapii; strach, obawa, poczucie lęku; depresja i inne zaburzenia psychiczne; silny czynnik stresu lub izolacja społeczna. Przed listą stoi zastrzeżenie: zidentyfikowanie tych symptomów „nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do fizjoterapii, ale może mieć znaczący negatywny wpływ na uzyskiwane efekty”.¹ To lista haseł, nie kwestionariusz - bez narzędzia, bez progu i bez przypisu.

Narzędzia, które te czynniki faktycznie mierzą, mają za to znane liczby - i nie są one dobre dla bólu. Metaanaliza 18 badań nad siedmioma narzędziami wykazała, że STarT Back Tool dla wyników bólowych jest nieinformatywny (zbiorcze AUC 0,59; 0,55-0,63), a akceptowalny dla niesprawności (AUC 0,74; 0,66-0,82). Kwestionariusz Örebro wypadł słabo dla bólu (AUC 0,69; 0,62-0,76), akceptowalnie dla niesprawności (AUC 0,75; 0,69-0,82) i doskonale dla absencji chorobowej (AUC 0,83; 0,75-0,90).¹¹

Wnioski autorów tej metaanalizy są ostrzejsze niż sposób, w jaki te narzędzia zwykle się przedstawia: narzędzia przesiewowe w opiece podstawowej słabo przypisują wyższe wyniki ryzyka osobom, u których ból przewlekły się rozwinie, niż tym, u których się nie rozwinie - a klinicyści powinni wziąć pod uwagę możliwość błędnej klasyfikacji ryzyka i jej konsekwencje dla decyzji o leczeniu.¹¹ Potwierdza to profil samych narzędzi: w badaniu 107 pacjentów z siedmiu ośrodków próg 90 punktów w kwestionariuszu Örebro dał czułość 89% i swoistość 65% dla absencji chorobowej, ale wynik całkowity nie był dobrym predyktorem bólu.¹³ A w STarT Back o zaliczeniu do grupy wysokiego ryzyka decyduje pięciopozycyjna podskala psychospołeczna, nie całe dziewięć pytań.¹²

Czy samo zapytanie zmienia wynik leczenia

Istnieją dwa duże badania, w których zapytano o czynniki rokownicze i próbowano na tej podstawie leczyć inaczej. Wyszły z nich dwie różne odpowiedzi, a różnica między nimi nie leży w pytaniu.

W Anglii stratyfikacja według rokowania zadziałała - statystycznie. Na zaproszenie do badania w dziesięciu praktykach lekarskich odpowiedziało 1573 dorosłych z bólem krzyża, a przydzielono 851 osób w stosunku 2:1 (568 do postępowania stratyfikowanego, 283 do grupy kontrolnej). Różnica międzygrupowa w kwestionariuszu Rolanda-Morrisa wyniosła 1,81 punktu (95% CI 1,06-2,57) po czterech miesiącach i 1,06 punktu (0,25-1,86) po dwunastu, co odpowiada wielkościom efektu 0,32 i 0,19. Koszty wypadły niżej: 240,01 wobec 274,40 funtów, przy 0,039 dodatkowego QALY.¹⁵

Druga strona tej samej liczby: różnica 1,06 punktu po dwunastu miesiącach na skali 0-24 jest o rząd wielkości mniejsza niż minimalna istotna zmiana przyjęta dla tego kwestionariusza w konsensusie międzynarodowym, czyli 5 punktów.¹⁷ Wynik jest istotny statystycznie i nieodczuwalny dla pojedynczego pacjenta. To zarzut nie do badania, a do sposobu, w jaki się je cytuje.

W Stanach ta sama strategia nie zmieniła nic, i powód jest tu ważniejszy od wyniku. W pragmatycznym badaniu klastrowym MATCH w sześciu placówkach opieki podstawowej przeprowadzono sześć sesji dydaktycznych dla lekarzy i pięć dni intensywnego szkolenia dla fizjoterapeutów, a narzędzie wbudowano w dokumentację elektroniczną. Autorzy stwierdzają wprost: mimo że klinicyści stosowali je u około połowy swoich pacjentów, nie zmienili zalecanego leczenia, a istotnego wpływu interwencji ani na wyniki pacjentów, ani na korzystanie z opieki nie wykazano.¹⁶ Sześć placówek to mało, a to adaptacja strategii do innego systemu, nie jej replikacja.

Wniosek, który z tego wyciągamy, jest nasz, nie z metaanalizy: wartość pytania leży nie w pytaniu, a w decyzji, która po nim następuje. Zestawiamy dwa badania o różnym projekcie - randomizacja indywidualna wobec klastrowej - i w dwóch różnych systemach opieki, więc nie wiadomo, ile z tej różnicy wynika z systemu, ile z projektu, a ile z samej strategii.¹⁵¹⁶

I kontrapunkt, bo pochodzi z pracy, którą i tak cytujemy. Grupa robocza „Decade of the Flags” stwierdza nie tylko to, że pozostają pytania, które czynniki psychologiczne są najważniejsze - pojedynczo i w kombinacji. Stwierdza również, że dowody wskazują, iż ukierunkowane działanie na żółte flagi, zwłaszcza gdy są na wysokim poziomie, prowadzi do bardziej konsekwentnie pozytywnych wyników niż ich ignorowanie albo podawanie wszystkim tej samej interwencji niezależnie od ryzyka psychologicznego.¹⁴ To przegląd narracyjny i stanowisko grupy roboczej, bez progów i wartości prognostycznych - ale osłabia tezę tego rozdziału i dlatego jest tutaj, a nie w przypisie.

Praktyczna wersja obu rzeczy naraz: pytaj o rokowanie, ale zanim zapytasz, ustal z samym sobą, co zrobisz inaczej przy odpowiedzi wysokiego ryzyka. Jeśli odpowiedź brzmi „nic, ale wpiszę do karty”, pytanie jest czynnością administracyjną, nie diagnostyczną.

Zapis: hipoteza, którą da się sprawdzić

Wytyczne nazywają wnioski z badania hipotezą i mówią, czego mają dotyczyć: „Wnioski z badania lub inaczej hipoteza zaburzenia zawierają wyjaśnienie zaistniałego problemu pacjenta, tj. wskazanie i opisanie aktywności, które naszym zdaniem są kluczowe w kontekście ograniczonego funkcjonowania”.¹ Dokument nie podaje wzoru takiego zapisu ani kryteriów jego falsyfikacji - sformułowania „naszym zdaniem” i „w naszej opinii” oddają decyzję terapeucie.

Drugie zdanie z tego samego dokumentu jest w praktyce najważniejszym mechanizmem całego schematu: „Dobór metody i warunków badania, ale przede wszystkim forma lub rodzaj aktywności ruchowej, który chcemy badać, wynika ze zdefiniowanego w wywiadzie problemu. W badaniu tym mamy więc potwierdzić to, co pacjent wskazał jako istotne przy nasileniu opisywanych objawów”.¹ Wydanie z 2018 r. mówiło to samo o doborze metody, ale bez zdania o potwierdzaniu wskazań pacjenta.²

To zdanie ma jednak haczyk, którego dokument nie rozwiązuje. „Mamy potwierdzić to, co pacjent wskazał” niesie ryzyko błędu konfirmacji, a wytyczne nie mówią, co zrobić, gdy badanie przeczy wywiadowi.¹ Hipoteza, której nie da się obalić, nie jest hipotezą, a etykietą - dlatego zapisujemy ją razem z tym, co by ją obaliło.

Co z tego wchodzi do karty

Zakres dokumentacji wynika nie z wytycznych izby, a z rozporządzenia. Karta Indywidualnej Opieki Fizjoterapeutycznej obowiązuje od 15 kwietnia 2020 r. i obejmuje m.in. rozpoznanie problemu zdrowotnego z informacją o chorobach przebytych i współistniejących, opis stanu funkcjonowania, plan postępowania i opis udzielonych świadczeń, zalecenia, datę wpisu oraz oznaczenie fizjoterapeuty z numerem prawa wykonywania zawodu i podpisem; przy opisie stanu funkcjonowania obowiązkowo uwzględnia się klasyfikację ICF.¹ Wywiad i opis badania stanowią przy tym jedną całość - „opis tego badania wraz z wywiadem stanowi opis stanu funkcjonalnego pacjenta” - a główną aktywność trzeba powiązać z kodem ICF sprawozdawanym do Systemu Informacji Medycznej.¹ To stan prawny z dokumentu przyjętego w 2023 r.; przepisy o dokumentacji zmieniają się często, więc sprawdź aktualne brzmienie rozporządzenia.

Dwie rzeczy, o które najłatwiej się potknąć. Wpisu dokonuje osoba świadcząca, niezwłocznie po wykonaniu, podpisana imieniem, nazwiskiem i numerem PWZFz - „nie dopuszcza się sytuacji, w której wpisu dokonują osoby trzecie”. A przy wizytach kolejnych w części dotyczącej wywiadu należy zawrzeć wszystkie istotne informacje o stanie zdrowia i samopoczuciu pacjenta od ostatniej terapii; okoliczności wymagające nowych wniosków lub zmiany planu wymagają zawsze odnotowania.¹

Dlaczego SOAP nie jest tu żadną podstawą

SOAP nie został zaprojektowany dla fizjoterapii ani dla oceny funkcji. Wywodzi się z dokumentacji medycznej zorientowanej problemowo, opisanej w dwuczęściowej pracy w „New England Journal of Medicine” z marca 1968 r. - narzędzia dla lekarza porządkującego listę problemów chorobowych.²⁴ Jedna z krytyk tej formuły zarzuca jej, że jest zapisem zorientowanym na patologię, a nie na pacjenta: autor pisze, że dokumentacja zorientowana problemowo „pomaga utrwalać” biomedyczny, skoncentrowany na chorobie model praktyki, i proponuje zamianę SOAP na HOAP.²⁵ To tekst z rubryki „Viewpoint”, stanowisko jednego autora, bez danych o tym, czy HOAP cokolwiek poprawia, i dotyczy edukacji lekarskiej. W polskich wytycznych SOAP nie występuje ani razu¹ - co nie znaczy, że jest zły, a znaczy, że powoływanie się na niego jako na „obowiązujący schemat” nie ma podstawy w dokumencie izby.

Alternatywa nastawiona na hipotezy istnieje w fizjoterapii od 1986 r., kiedy opisano pierwszą wersję algorytmu HOAC jako metodę oceny i planowania leczenia.²⁶ Wersja druga z 2003 r. została zaprojektowana po to, żeby usunąć braki wersji pierwszej i lepiej odpowiadać ówczesnej praktyce: można ją stosować niezależnie od wieku i zaburzenia, pozwala zidentyfikować problemy, gdy pacjent nie może ich zakomunikować, i - w przeciwieństwie do wersji pierwszej - obejmuje uzasadnianie oraz dokumentowanie interwencji ukierunkowanych na profilaktykę. Ramy praktyki opartej na nauce abstrakt przypisuje przy tym wersji pierwotnej, nie drugiej.²⁷ Oba teksty są koncepcyjne: danych o walidacji ani o wpływie na wyniki pacjentów PubMed dla nich nie podaje.

Po co ta hipoteza w ogóle jest, najkrócej pokazują wytyczne holenderskie dla niespecyficznego bólu szyi: przy prawidłowym przebiegu zdrowienia postępowanie ma być bez rąk, a ręce wchodzą przy przebiegu opóźnionym albo nietypowym.²⁸ Wywiad nie ma więc tylko opisać - ma rozstrzygnąć, czy w ogóle dotykać. Te wytyczne dotyczą wyłącznie szyi i nie przenosimy tej reguły na inne okolice ciała.

Skale, które wpiszesz do karty

Zacznijmy od tego, czego w wytycznych nie ma: ani jednej nazwanej skali bólu. W wydaniu z 2023 r. skróty NRS i VAS nie występują ani razu.¹ Wydanie z 2018 r. nazywa VAS wprost, ale w opisie konkretnego testu - mówi o czasie bólu w minutach „oraz jego intensywności mierzonej w skali VAS”.² Dokument z 2023 r. stawia za to wymóg ogólny: stosowania „odpowiednich (zwalidowanych) metod i narzędzi pomiarowych dobranych adekwatnie do założonego celu badania”, bez wskazania których.¹

Wybór zostaje po Twojej stronie, a razem z nim odpowiedzialność za liczbę, którą wpisujesz. Progi klinicznie istotnej zmiany są znane, ale pochodzą z konsensusu, nie z jednego badania kohortowego: 15 punktów dla skali analogowej (0-100), 2 punkty dla skali numerycznej (0-10), 5 punktów dla kwestionariusza Rolanda (0-24), 10 dla Oswestry i 20 dla kwebeckiego kwestionariusza niesprawności; przy uwzględnieniu wyniku wyjściowego za użyteczny próg uznano poprawę o 30%.¹⁷ Autorzy piszą wprost, że wartości te nie są ostateczne.

Zapis „ból 6/10” bez podania, jaka to była skala, nie jest przy tym wynikiem porównywalnym między gabinetami. W przeglądzie 54 prac porównujących skale jednowymiarowe użyto ośmiu wersji skali numerycznej, przetestowano łącznie 41 takich skal, a do opisania ich końców użyto 24 różnych określeń.²⁹ Przegląd powstał w pracach nad oceną bólu w opiece paliatywnej, więc przenosimy z niego wniosek o nieporównywalności, nie liczby.

Z polskich narzędzi dla kręgosłupa najlepsze parametry ma dziś Spine Functional Index: w adaptacji na 225 osobach alfa 0,90, ICC powtórzenia pomiaru 0,98 i minimalna wykrywalna zmiana 7,33%, przy czasie wypełnienia 229 sekund.³³ Dla szyi polska walidacja też istnieje - Neck Outcome Score osiągnął alfę 0,95 i ICC 0,97 - ale na 89 osobach, online i z retestem po 48 godzinach, co rzetelność powtórzenia zawyża.³⁴ Sam Neck Disability Index ma zresztą rzetelność opisaną przedziałem, nie jedną liczbą: w przeglądzie 37 badań współczynniki korelacji wewnątrzklasowej mieściły się od 0,50 do 0,98, a raportowana istotna różnica klinicznie waha się od 5 do 19 punktów na 50.³⁰

Duchowi wytycznych, które chcą opisu aktywności, najbliższa jest Patient-Specific Functional Scale, bo mierzy czynności wskazane przez samego pacjenta. Przegląd systematyczny znalazł 13 prac o jej właściwościach pomiarowych i uznał ją za trafną, rzetelną i czułą na zmianę w dysfunkcji kolana, radikulopatii szyjnej, ostrym i mechanicznym bólu krzyża oraz dysfunkcji szyi - przy wyraźnym zastrzeżeniu, że jest używana w wielu innych stanach bez opublikowanych dowodów na trafność w nich.³¹

Czego po polsku nie ma w ogóle: walidacji kwestionariusza Örebro ani narzędzia STarT Back - oba zapytania w PubMed zwracają zero rekordów.³⁶ Dla lęku związanego z bólem polska wersja istnieje: PASS-20 uzyskał alfę powyżej 0,82 w próbie internetowej i powyżej 0,76 w szpitalnej, a analiza ROC wyznaczyła próg od 52 punktów, z czułością 82,35% i swoistością 58,86%.³⁵ Dwa zastrzeżenia są krytyczne: narzędzie zwalidowano w bólu PRZEWLEKŁYM, a minimalna wykrywalna zmiana wyniku całkowitego to 26,81, czyli u jednej osoby mniejszej zmiany nie zinterpretujesz. Większość dowodów prognostycznych dotyczy bólu ostrego i podostrego - dokładnie tej fazy, w której polskiego narzędzia nie mamy.

Osobno stoją testy aktywności z załącznika wytycznych. Analizie poddano 70 testów - 52 rekomendowane w 2018 r. plus 18 dodatkowych - w projekcie prowadzonym od stycznia 2020 do maja 2021 r., w którym każdy test wykonywało trzech badaczy o różnym doświadczeniu.¹

Trzy różne powody, dla których zadajesz pytanie

W polskich materiałach o wywiadzie trzy różne rzeczy zlewają się w jedno zdanie „tak się robi wywiad”. Rozdzielmy je na koniec, bo od tego zależy, co wolno powiedzieć pacjentowi i co wolno napisać w karcie.

Udokumentowaną wartość prognostyczną ma wąsko zakrojony zestaw: oczekiwania co do wyzdrowienia⁶ oraz natężenie bólu i poziom niesprawności na wejściu, distres emocjonalny i wysokie wymagania fizyczne w pracy; przy bólu o mieszanym czasie trwania dochodzi katastrofizacja bólu.¹⁰ Prawie cała ta literatura dotyczy niespecyficznego bólu krzyża, a wynikiem jest najczęściej praca albo niesprawność, nie ból. Wyjątkiem jest bark, gdzie kohorta 1030 pacjentów potwierdza rolę oczekiwań.⁹

Udokumentowaną wartość diagnostyczną ma jeszcze mniej rzeczy. Przegląd systematyczny 37 badań nad rwą kulszową z przepukliny krążka stwierdza wprost, że niewiele badań oceniało wartość wywiadu, a jedynym użytecznym jego elementem okazał się rozkład bólu.²⁰ W prospektywnym badaniu 134 kolejnych pacjentów z podejrzeniem radikulopatii szyjnej wysoką swoistość wykazały trzy elementy wywiadu - ból ramienia silniejszy niż ból szyi, prowokacja objawów przy prasowaniu i zmniejszenie objawów przy chodzeniu z ręką w kieszeni - a wysoką czułość parestezje; żaden z nich nie osiągnął jednak umiarkowanego ani wysokiego ilorazu wiarygodności.²¹

Obie te prace dotyczą zespołów korzeniowych, czyli sytuacji, w których istnieje jakiś wzorzec odniesienia. Dla bólu niespecyficznego - a to większość gabinetu - nie ma czego mierzyć, bo nie ma rozpoznania do potwierdzenia. To nie luka w badaniach, a ograniczenie samego problemu. I brak dowodów na wartość diagnostyczną pytania nie znaczy, że pytanie jest zbędne: może pełnić funkcję bezpieczeństwa albo prognozy.

Najmocniejsza liczba, jaką da się na rzecz wywiadu podać, nie pochodzi przy tym z fizjoterapii. W ambulatorium chorób wewnętrznych w 1975 r. rozpoznanie zgodne z ostatecznie przyjętym postawiono po przeczytaniu skierowania i zebraniu wywiadu u 66 z 80 nowych pacjentów; badanie przedmiotowe pomogło u siedmiu, a badania laboratoryjne u kolejnych siedmiu.²³ Przenoszenie tego na gabinet fizjoterapeutyczny jest nieuprawnione: inna populacja, inny zestaw rozpoznań, inna era diagnostyki, a wzorcem odniesienia było rozpoznanie przyjęte dwa miesiące po pierwszej wizycie - nie obrazowanie ani histopatologia.

Że wywiad jest zadaniem, a nie wstępem, potwierdzają wytyczne międzynarodowe. W przeglądzie 44 wytycznych postępowania w bólu mięśniowo-szkieletowym, z których 11 uznano za wysokiej jakości, trzy z jedenastu zgodnych zaleceń to zadania wywiadu: opieka skoncentrowana na pacjencie, przesiew czerwonych flag, ocena czynników psychospołecznych. Badanie przedmiotowe jest zaleceniem piątym.²² To synteza narracyjna zaleceń, nie metaanaliza skuteczności, a kolejność w publikacji nie jest rankingiem siły dowodów.

Udokumentowany status prawny, bez dowodów naukowych, mają wszystkie dziesięć pytań, lista 18 czerwonych i 7 żółtych flag oraz obowiązek powiązania głównej aktywności z kodem ICF.¹ To nie znaczy, że są bezwartościowe - znaczy, że podstawą ich stosowania w Polsce jest uchwała izby i rozporządzenie, nie badanie. Rozróżnienie mocy prawnej od mocy dowodowej jest nasze; w wytycznych nie jest sformułowane.

Wyłącznie konwencją są trzy rzeczy, które w polskich materiałach dydaktycznych wracają najczęściej. Podział wywiadu na „osobowy, chorobowy, socjalny”, którego w wytycznych nie ma - a który podpowiada zbieranie danych zamiast stawiania hipotez. Formuła SOAP jako rama wywiadu fizjoterapeutycznego, nieobecna w wytycznych ani razu.¹ I schemat SOCRATES, którego zapytanie w PubMed - w tytule razem z bólem - zwraca dokładnie dwa rekordy, oba o zatruciu cykutą plamistą w kontekście śmierci filozofa; zapytanie o mnemotechniki oceny bólu zwraca zero.³⁶ To negatywny wynik wyszukiwania w jednej bazie, nie dowód braku wartości - wystarczy jednak, żeby nie podawać tego schematu jako narzędzia o zmierzonej trafności. Osiem jego pozycji nie pokrywa się przy tym z dziesięcioma pytaniami wytycznych, które nie pytają ani o charakter bólu, ani o jego nasilenie w skali.¹

Zostaje jedno zdanie, warte zapamiętania przy kozetce: dowiesz się tylko tego, o co zapytasz - ale nadmiar zebranych informacji może być równie trudny do interpretacji, jak ich brak.² Między tymi dwoma zdaniami mieści się cały wywiad, a kryterium wyboru jest jedno: czy odpowiedź zmieni to, co zrobisz. Jeśli nie zmieni, pytanie nie jest złe - jest administracyjne, i trzeba o tym wiedzieć, zadając je.

Najczęstsze pytania

Bibliografia

1. Krajowa Rada Fizjoterapeutów; red. Wiśniewski E. Wytyczne Krajowej Rady Fizjoterapeutów do udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu fizjoterapii i ich opisywania w dokumentacji medycznej. Wydanie drugie. Krajowa Izba Fizjoterapeutów, Warszawa 2023; wydanie drugie przyjęte uchwałą nr 366/II KRF z 20 września 2023 r.. kif.info.pl
2. Krajowa Rada Fizjoterapeutów. Wytyczne Krajowej Rady Fizjoterapeutów do udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu fizjoterapii i ich opisywania w dokumentacji medycznej. Wydanie pierwsze. Krajowa Izba Fizjoterapeutów, Warszawa 2018; wydanie pierwsze przyjęte uchwałą nr 142/I KRF z 1 marca 2018 r.. kif.info.pl
3. Langewitz W, Denz M, Keller A, Kiss A, Rüttimann S, Wössmer B. Spontaneous talking time at start of consultation in outpatient clinic: cohort study. BMJ 2002;325(7366):682-683. DOI: 10.1136/bmj.325.7366.682 · PMID: 12351359
4. Singh Ospina N, Phillips KA, Rodriguez-Gutierrez R, Castaneda-Guarderas A, Gionfriddo MR, Branda ME, Montori VM. Eliciting the patient's agenda - secondary analysis of recorded clinical encounters. Journal of General Internal Medicine 2019;34(1):36-40. DOI: 10.1007/s11606-018-4540-5 · PMID: 29968051
5. Beckman HB, Frankel RM. The effect of physician behavior on the collection of data. Annals of Internal Medicine 1984;101(5):692-696. DOI: 10.7326/0003-4819-101-5-692 · PMID: 6486600
6. Hayden JA, Wilson MN, Riley RD, Iles R, Pincus T, Ogilvie R. Individual recovery expectations and prognosis of outcomes in non-specific low back pain: prognostic factor review. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019;(11):CD011284. DOI: 10.1002/14651858.CD011284.pub2 · PMID: 31765487

POZOSTAŁE 30 ŹRÓDEŁ +

7. Iles RA, Davidson M, Taylor NF, O'Halloran P. Systematic review of the ability of recovery expectations to predict outcomes in non-chronic non-specific low back pain. Journal of Occupational Rehabilitation 2009;19(1):25-40. DOI: 10.1007/s10926-008-9161-0 · PMID: 19127345
8. Iles RA, Davidson M, Taylor NF. Psychosocial predictors of failure to return to work in non-chronic non-specific low back pain: a systematic review. Occupational and Environmental Medicine 2008;65(8):507-517. DOI: 10.1136/oem.2007.036046 · PMID: 18417552
9. Chester R, Jerosch-Herold C, Lewis J, Shepstone L. Psychological factors are associated with the outcome of physiotherapy for people with shoulder pain: a multicentre longitudinal cohort study. British Journal of Sports Medicine 2018;52(4):269-275. DOI: 10.1136/bjsports-2016-096084 · PMID: 27445360
10. Otero-Ketterer E, Peñacoba-Puente C, Ferreira Pinheiro-Araujo C, Valera-Calero JA, Ortega-Santiago R. Biopsychosocial factors for chronicity in individuals with non-specific low back pain: an umbrella review. International Journal of Environmental Research and Public Health 2022;19(16):10145. DOI: 10.3390/ijerph191610145 · PMID: 36011780
11. Karran EL, McAuley JH, Traeger AC, Hillier SL, Grabherr L, Russek LN, Moseley GL. Can screening instruments accurately determine poor outcome risk in adults with recent onset low back pain? A systematic review and meta-analysis. BMC Medicine 2017;15(1):13 (erratum: BMC Medicine 2017;15(1):44). DOI: 10.1186/s12916-016-0774-4 · PMID: 28100231
12. Hill JC, Dunn KM, Lewis M, Mullis R, Main CJ, Foster NE, Hay EM. A primary care back pain screening tool: identifying patient subgroups for initial treatment. Arthritis and Rheumatism 2008;59(5):632-641. DOI: 10.1002/art.23563 · PMID: 18438893
13. Linton SJ, Boersma K. Early identification of patients at risk of developing a persistent back problem: the predictive validity of the Örebro Musculoskeletal Pain Questionnaire. Clinical Journal of Pain 2003;19(2):80-86. DOI: 10.1097/00002508-200303000-00002 · PMID: 12616177
14. Nicholas MK, Linton SJ, Watson PJ, Main CJ; „Decade of the Flags” Working Group. Early identification and management of psychological risk factors („yellow flags”) in patients with low back pain: a reappraisal. Physical Therapy 2011;91(5):737-753. DOI: 10.2522/ptj.20100224 · PMID: 21451099
15. Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M, Bryan S, Dunn KM, Foster NE, Konstantinou K, Main CJ, Mason E, Somerville S, Sowden G, Vohora K, Hay EM. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. The Lancet 2011;378(9802):1560-1571. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)60937-9 · PMID: 21963002
16. Cherkin D, Balderson B, Wellman R i wsp. Effect of low back pain risk-stratification strategy on patient outcomes and care processes: the MATCH randomized trial in primary care. Journal of General Internal Medicine 2018;33(8):1324-1336. DOI: 10.1007/s11606-018-4468-9 · PMID: 29790073
17. Ostelo RW, Deyo RA, Stratford P, Waddell G, Croft P, Von Korff M, Bouter LM, de Vet HC. Interpreting change scores for pain and functional status in low back pain: towards international consensus regarding minimal important change. Spine 2008;33(1):90-94. DOI: 10.1097/BRS.0b013e31815e3a10 · PMID: 18165753
18. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM i wsp. Prevalence of and screening for serious spinal pathology in patients presenting to primary care settings with acute low back pain. Arthritis and Rheumatism 2009;60(10):3072-3080. DOI: 10.1002/art.24853 · PMID: 19790051
19. Finucane LM, Downie A, Mercer C i wsp. International framework for red flags for potential serious spinal pathologies. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2020;50(7):350-372. DOI: 10.2519/jospt.2020.9971 · PMID: 32438853
20. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected of sciatica due to disc herniation: a systematic review. Journal of Neurology 1999;246(10):899-906. DOI: 10.1007/s004150050480 · PMID: 10552236
21. Sleijser-Koehorst MLS, Coppieters MW, Epping R, Rooker S, Verhagen AP, Scholten-Peeters GGM. Diagnostic accuracy of patient interview items and clinical tests for cervical radiculopathy. Physiotherapy 2021;111:74-82. DOI: 10.1016/j.physio.2020.07.007 · PMID: 33309074
22. Lin I, Wiles L, Waller R i wsp. What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review. British Journal of Sports Medicine 2020;54(2):79-86. DOI: 10.1136/bjsports-2018-099878 · PMID: 30826805
23. Hampton JR, Harrison MJ, Mitchell JR, Prichard JS, Seymour C. Relative contributions of history-taking, physical examination, and laboratory investigation to diagnosis and management of medical outpatients. British Medical Journal 1975;2(5969):486-489. DOI: 10.1136/bmj.2.5969.486 · PMID: 1148666
24. Weed LL. Medical records that guide and teach (praca źródłowa dokumentacji zorientowanej problemowo, z której wywodzi się formuła SOAP). New England Journal of Medicine 1968;278(11):593-600 (część I; DOI 10.1056/NEJM196803142781105, PMID 5637758) oraz 1968;278(12):652-657 (część II). DOI: 10.1056/NEJM196803212781204 · PMID: 5637250
25. Donnelly WJ. Viewpoint: patient-centered medical care requires a patient-centered medical record. Academic Medicine 2005;80(1):33-38 (tekst z rubryki Viewpoint - stanowisko autora, nie badanie). DOI: 10.1097/00001888-200501000-00009 · PMID: 15618089
26. Rothstein JM, Echternach JL. Hypothesis-oriented algorithm for clinicians. A method for evaluation and treatment planning. Physical Therapy 1986;66(9):1388-1394. DOI: 10.1093/ptj/66.9.1388 · PMID: 3749271
27. Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. The Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II): a guide for patient management. Physical Therapy 2003;83(5):455-470. DOI: 10.1093/ptj/83.5.455 · PMID: 12718711
28. Bier JD, Scholten-Peeters WGM, Staal JB i wsp. Clinical practice guideline for physical therapy assessment and treatment in patients with nonspecific neck pain. Physical Therapy 2018;98(3):162-171. DOI: 10.1093/ptj/pzx118 · PMID: 29228289
29. Hjermstad MJ, Fayers PM, Haugen DF i wsp. Studies comparing Numerical Rating Scales, Verbal Rating Scales, and Visual Analogue Scales for assessment of pain intensity in adults: a systematic literature review. Journal of Pain and Symptom Management 2011;41(6):1073-1093. DOI: 10.1016/j.jpainsymman.2010.08.016 · PMID: 21621130
30. MacDermid JC, Walton DM, Avery S i wsp. Measurement properties of the Neck Disability Index: a systematic review. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2009;39(5):400-417. DOI: 10.2519/jospt.2009.2930 · PMID: 19521015
31. Horn KK, Jennings S, Richardson G, Vliet DV, Hefford C, Abbott JH. The Patient-Specific Functional Scale: psychometrics, clinimetrics, and application as a clinical outcome measure. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2012;42(1):30-42. DOI: 10.2519/jospt.2012.3727 · PMID: 22031594
32. Misterska E, Jankowski R, Głowacki M. Quebec Back Pain Disability Scale, Low Back Outcome Score and revised Oswestry low back pain disability scale for patients with low back pain due to degenerative disc disease: evaluation of Polish versions. Spine 2011;36(26):E1722-E1729. DOI: 10.1097/BRS.0b013e318216ad48 · PMID: 21394073
33. Bejer A, Kupczyk M, Kwaśny J, Majkut A, Moskal K, Niemiec M, Gabel CP. Cross-cultural adaptation and validation of the Polish version of the Spine Functional Index. European Spine Journal 2020;29(6):1424-1434. DOI: 10.1007/s00586-019-06250-4 · PMID: 31893306
34. Dyrek N, Pulik Ł, Piwowarczyk A, Skała W, Grabowska-Mycko N, Łęgosz P. Cross-cultural adaptation, reliability, and validity of the Polish version of the Neck Outcome Score. Clinics and Practice 2023;13(6):1352-1359. DOI: 10.3390/clinpract13060121 · PMID: 37987422
35. Kłosowska J, Rubanets D, Wiercioch-Kuzianik K i wsp. Development, psychometric properties, and cutoff scores of the Polish version of the 20-item Pain Anxiety Symptoms Scale (PASS-20) in a chronic pain sample. Psychological Assessment 2025;37(5):e28-e44. DOI: 10.1037/pas0001376 · PMID: 40257896
36. Weryfikacja własna. Negatywne wyniki wyszukiwania w PubMed (stan na 15.10.2026): brak prac walidacyjnych schematu SOCRATES w ocenie bólu; brak polskiej walidacji kwestionariusza Örebro i narzędzia STarT Back. PubMed E-utilities (esearch). Zapytania: „SOCRATES”[Title] AND „pain”[Title/Abstract] - 2 rekordy, oba o zatruciu Conium maculatum; mnemonics pain history taking SOCRATES OPQRST education - 0; Örebro Musculoskeletal Pain Screening AND Polish - 0; („STarT Back”[Title] OR „Örebro”[Title]) AND Polish[Title] - 0. To negatywne wyniki w jednej bazie, nie dowód nieistnienia takich prac. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Materiał ma charakter edukacyjny i jest adresowany do fizjoterapeutów, studentów fizjoterapii oraz lekarzy. Nie zastępuje indywidualnej oceny klinicznej ani konsultacji medycznej.

Czytaj dalej

DIAGNOSTYKA Czerwone flagi w fizjoterapii - protokół przesiewu z progami decyzyjnymi Które czerwone flagi mają udokumentowaną wartość diagnostyczną, ile ich trzeba do decyzji i co naprawdę mówią … DIAGNOSTYKA Czułość, swoistość i iloraz wiarygodności - jak czytać liczby przy teście klinicznym Czułość, swoistość, LR+ i LR- wyjaśnione na testach narządu ruchu. Trzy pełne wyliczenia prawdopodobieństwa po… DIAGNOSTYKA Test Spurlinga - wykonanie, interpretacja i aktualne liczby Zbiorcza czułość 0,53 i swoistość 0,92, sześć wariantów wykonania i powód, dla którego źródła podają sprzeczną…