Testy diagnostyczne barku — które mają realną wartość kliniczną

Zanim wykonasz pierwszy manewr: jakie pytanie kliniczne ma rozstrzygnąć test

Większość testów diagnostycznych barku wykonuje się bez postawionego pytania. Terapeuta przechodzi przez sekwencję manewrów, notuje plusy i minusy, a potem próbuje z tego zestawu wyprowadzić rozpoznanie. To odwrotna kolejność. Test ma sens tylko wtedy, gdy przed jego wykonaniem umiesz powiedzieć, jaką hipotezę ma podnieść albo obalić — i o ile.

Powód, dla którego to podkreślamy, jest twardy: największa aktualizacja przeglądu systematycznego z metaanalizą pojedynczych testów barku kończy się wnioskiem, że żaden pojedynczy test fizykalny barku nie pozwala postawić rozpoznania patognomonicznego.¹ Nie chodzi o to, że testy są bezużyteczne — chodzi o to, że są narzędziem do przesuwania prawdopodobieństwa, a nie do jego ustalania.

Do tego dochodzi problem, o którym rzadko się mówi na kursach: literatura o testach barku jest metodologicznie rozsypana. Przegląd Cochrane obejmujący 33 badania, 4002 barki u 3852 pacjentów zidentyfikował 170 kombinacji „stan docelowy – test", ale tylko 6 przypadków, w których ten sam test wykonano i zinterpretowano identycznie w dwóch badaniach.¹⁰ Innymi słowy: gdy dwa źródła podają różną czułość „testu Neera", często opisują dwie różne procedury pod tą samą nazwą.

Praktyczny wniosek na start. Zanim położysz rękę na pacjencie, zdecyduj, czy szukasz odpowiedzi na pytanie „czy jest pełnościenne uszkodzenie stożka" (wtedy potrzebujesz testów o wysokiej swoistości), czy na pytanie „co modyfikuje objawy i jakie obciążenie pacjent toleruje" (wtedy testy specjalne w ogóle nie są właściwym narzędziem). Te dwa pytania wymagają zupełnie innego badania.

Czułość, swoistość, DOR i LR — minimum statystyki, które realnie zmienia decyzję przy łóżku pacjenta

Czułość odpowiada na pytanie: jaki odsetek osób z patologią test wykryje. Swoistość: jaki odsetek osób bez patologii test poprawnie zwolni. Test o wysokiej czułości i ujemnym wyniku pomaga wykluczać; test o wysokiej swoistości i wyniku dodatnim pomaga potwierdzać. Problem z barkiem polega na tym, że popularne manewry mają obie wartości w okolicach 0,5–0,7 — czyli nie służą ani do jednego, ani do drugiego.

Wskaźnik wiarygodności (LR) mówi wprost, ile razy bardziej prawdopodobny jest dany wynik u osoby z patologią niż bez niej. LR równy 1 oznacza wynik zupełnie nieinformacyjny — prawdopodobieństwo po teście jest identyczne jak przed. Im dalej od 1, tym mocniejsza zmiana decyzji. W przeglądzie Rational Clinical Examination opublikowanym w JAMA autorzy przyjęli, że spośród testów prowokacyjnych bólu tylko bolesny łuk przekroczył dodatni LR równy 2,0, osiągając LR+ 3,7 — wszystkie pozostałe manewry bólowe nie doszły nawet do tego progu.³

Iloraz szans diagnostycznych (DOR) to jedna liczba streszczająca oba wymiary trafności. Kluczowe jest jednak nie samo DOR, lecz jego przedział ufności. Dobry przykład z metaanalizy z 2024 r.: test Jobe'a dla zespołu konfliktu podbarkowego uzyskał DOR 2,03 z 95-procentowym przedziałem ufności 0,77–5,35 — przedział zawiera 1, więc wynik jest nieistotny statystycznie i test w tym wskazaniu nie niesie informacji.² Gdy w literaturze widzisz DOR bez przedziału, traktuj to jako ostrzeżenie.

Tabela zbiorcza: liczby, które warto mieć pod ręką

Wartości pochodzą z różnych prac i różnych stanów docelowych — nie zestawiaj ich bezpośrednio ze sobą. Odnośniki w nazwie testu wskazują źródło konkretnej liczby. Myślnik oznacza brak danej w cytowanych źródłach.

Test Neera i Hawkins-Kennedy: co naprawdę mówią liczby z metaanaliz

To dwa najczęściej wykonywane testy barku na świecie i dwa testy o najsłabiej udokumentowanej wartości. W metaanalizie z 2024 r., obejmującej 20 badań i 3438 pacjentów, dla zespołu konfliktu podbarkowego test Neera osiągnął czułość 0,73 i swoistość 0,52 (DOR 4,02; 95% CI 2,11–7,69), a Hawkins-Kennedy 0,71 i 0,59 (DOR 3,41; 1,78–6,54).² Swoistość 0,52 oznacza, że wśród osób bez patologii test wypada dodatnio w mniej więcej połowie przypadków — statystycznie niewiele lepiej niż rzut monetą.

Aktualizacja przeglądu Hegedusa podała dla tej samej pary liczby zbliżone: Neer 72% czułości i 60% swoistości, Hawkins-Kennedy 79% i 59%, z jednoznacznym komentarzem, że oba testy są zbyt mało swoiste, by cokolwiek potwierdzić.¹ Wcześniejsza wersja tego samego przeglądu, sprzed czternastu lat, raportowała dla Neera czułość 79% i swoistość 53%⁹ — kierunek wnioskowania nie zmienił się przez dwie dekady.

Niezależna metaanaliza z 2017 r. wypadła jeszcze surowiej: Hawkins uzyskał w niej najwyższy iloraz szans diagnostycznych spośród testów konfliktu, ale wynoszący zaledwie 2,86 (czułość 0,58; swoistość 0,67).⁴ Gdy „najlepszy" test w kategorii ma DOR poniżej 3, kategoria jako całość nie nadaje się do podejmowania decyzji.

Jak z tego korzystać? Neer i Hawkins mają jedną praktyczną funkcję: są tanim sposobem sprawdzenia, czy dolegliwości pacjenta w ogóle dają się sprowokować w pozycji zamkniętej przestrzeni podbarkowej. To informacja o zachowaniu objawu, nie o strukturze. Zapisz „ból prowokowany w zgięciu z rotacją wewnętrzną" zamiast „dodatni Hawkins — konflikt podbarkowy", a Twoja dokumentacja stanie się bardziej prawdziwa.

Test Jobe'a (empty can) — dlaczego nie izoluje mięśnia nadgrzebieniowego

Test Jobe'a jest sprzedawany jako test nadgrzebieniowego. Liczby tego nie potwierdzają. W metaanalizie z 2024 r. dla uszkodzenia stożka rotatorów empty can dał czułość 0,72 i swoistość 0,57 (DOR 3,54; 1,37–9,19), a dla zespołu konfliktu podbarkowego DOR 2,03 z przedziałem 0,77–5,35 — czyli wynik nieistotny statystycznie.² Bezpośredni wniosek autorów: dodatni Jobe nie lokalizuje uszkodzenia nadgrzebieniowego.

Warto rozumieć, dlaczego tak jest. Pozycja empty can — odwiedzenie w płaszczyźnie łopatki z pełną rotacją wewnętrzną i oporem — obciąża jednocześnie kilka struktur i zamyka przestrzeń podbarkową. Ból w tej pozycji może pochodzić z kaletki, z przyczepu, z długiej głowy bicepsa albo z samego ustawienia stawu ramiennego. Test jest bolesny u zbyt wielu osób bez uszkodzenia, żeby dodatni wynik cokolwiek zawężał.

W klastrze Michenera empty can uzyskał pojedynczy LR+ 3,90 — najwyższy spośród trzech raportowanych tam manewrów, ale wciąż na poziomie, przy którym jeden dodatni wynik nie wystarcza do decyzji.⁶ Jobe ma sens jako jeden z elementów klastra i jako obserwacja siły w konkretnej pozycji. Jako samodzielny „test nadgrzebieniowego" — nie.

Bolesny łuk — najmocniejszy z testów prowokacyjnych, a i tak niewystarczający

Bolesny łuk (ból w środkowym zakresie odwiedzenia, ustępujący powyżej) jest jedynym testem prowokacyjnym, który w przeglądzie JAMA przekroczył dodatni LR równy 2,0, osiągając LR+ 3,7.³ To najlepszy wynik w całej grupie manewrów bólowych — i jednocześnie ilustracja tego, jak nisko ta grupa jest zawieszona.

W metaanalizie z 2024 r. bolesny łuk uzyskał czułość 0,59 i swoistość 0,61 przy DOR 2,81 (1,31–6,06).² W klastrze Michenera jego pojedynczy LR+ wyniósł 2,25.⁶ Rozbieżność między 3,7 a 2,25 nie jest błędem — to efekt innych populacji, innych stanów docelowych i innego progu dodatniości. Dokładnie ten problem opisała grupa Cochrane, znajdując tylko sześć par badań stosujących identyczną procedurę.¹⁰

Praktycznie: bolesny łuk jest wart wykonania, bo kosztuje kilka sekund i realnie wnosi więcej niż Neer czy Hawkins. Ale wnosi jako składnik klastra. W obu najlepiej udokumentowanych zestawach — Parka i Michenera — bolesny łuk pojawia się właśnie w tej roli.

Testy siłowe i objawy lag: jedyna grupa, która realnie „wprowadza" rozpoznanie pełnościennego uszkodzenia

Tu liczby wyglądają zupełnie inaczej. External rotation lag sign w 90° ma swoistość 0,99 przy czułości zaledwie 0,17 (DOR 12,70; 3,68–43,86), a internal rotation lag sign swoistość 0,92 przy czułości 0,53 (DOR 6,76; 3,15–14,54).² Przegląd JAMA potwierdza to niezależnie: dla pełnościennych uszkodzeń stożka najdokładniejsze były external rotation lag test (LR+ 7,2) i internal rotation lag test (LR+ 5,6).³

Interpretacja jest jednokierunkowa i trzeba ją zapamiętać dosłownie: dodatni objaw lag mocno podnosi prawdopodobieństwo pełnościennego uszkodzenia, ujemny objaw lag niczego nie wyklucza. Przy czułości 0,17 test przeoczy ponad cztery na pięć rzeczywistych uszkodzeń. To narzędzie wyłącznie do potwierdzania.

Do tej samej grupy należy test supraspinatus, który w metaanalizie z 2017 r. okazał się najlepszym pojedynczym testem dla pełnościennych uszkodzeń stożka: DOR 9,24 przy czułości 0,74 i swoistości 0,77.⁴ Zwróć uwagę na wzorzec: wszystko, co ma sensowną trafność, mierzy deficyt funkcji — niemożność utrzymania pozycji, opadanie ramienia, wyraźne osłabienie oporu. Testy oceniające ból mają trafność bliską przypadkowi.

Dla mięśnia podłopatkowego analogiczną rolę pełnią belly press i lift-off — manewry oporowe, nie prowokacyjne. Konstrukcja jest ta sama: pytamy, czy mięsień jest w stanie wykonać zadanie, a nie czy przy jego napięciu boli.

Hornblower i objaw opadania — świetne liczby, ale przeczytaj, na kim je zebrano

Objaw hornblowera i dropping sign to testy z najbardziej efektownymi liczbami w całej ortopedii barku. W oryginalnej pracy hornblower uzyskał 100% czułości i 93% swoistości dla nieodwracalnego zwyrodnienia mięśnia obłego mniejszego, a objaw opadania 100% czułości i 100% swoistości dla analogicznego zwyrodnienia podgrzebieniowego.⁸

I tu zaczyna się część, którą podręczniki cytują rzadziej. Badanie objęło 54 pacjentów operowanych, czyli populację chirurgiczną z zaawansowanym, nieodwracalnym zwyrodnieniem mięśniowym.⁸ Trafność testu zależy od tego, jak ciężkie przypadki się bada: w grupie z wyraźnie uszkodzonymi mięśniami niemal każdy test wypadnie znakomicie. Przeniesienie tych liczb na pacjenta, który przyszedł do gabinetu z bólem barku trwającym trzy miesiące, jest błędem metodologicznym.

Wcześniejszy przegląd Hegedusa wskazywał hornblower i external rotation lag sign jako testy o obiecującej dokładności dla uszkodzeń stożka⁹ — i to stanowisko się utrzymuje. Ale „obiecująca dokładność" oznacza tu: warto wykonać, gdy podejrzewasz ciężkie, zaawansowane uszkodzenie tylnej części stożka. Nie oznacza: liczby z tej pracy są Twoim prawdopodobieństwem potestowym.

Ten sam problem dotyczy praktycznie całej literatury o testach barku. Autorzy przeglądu JAMA zastrzegają wprost, że wszystkie analizowane badania prowadzili specjaliści, więc przełożenie wyników na populację nieskierowaną pozostaje nieznane.³

Yergason i głowa długa bicepsa — paradoks wysokiej swoistości bez wartości mechanistycznej

Patologia głowy długiej bicepsa to obszar, w którym przewaga obrazowania nad badaniem manualnym jest najlepiej udokumentowana. W przeglądzie systematycznym manewr Yergasona uzyskał zbiorczy LR+ 2,56 i LR− 0,70, podczas gdy ultrasonografia wysokiej rozdzielczości LR+ 38,00 i LR− 0,24 dla zwichnięcia ścięgna oraz 35,50 i 0,30 dla całkowitego zerwania.²⁰

Różnica rzędu wielkości. LR+ 2,56 przy Yergasonie oznacza umiarkowane przesunięcie prawdopodobieństwa; LR+ 38 przy USG oznacza rozstrzygnięcie. LR− 0,70 to wartość, przy której ujemny wynik testu praktycznie nie zmienia obrazu — nie masz prawa na jego podstawie odrzucić hipotezy.

Wniosek praktyczny jest niewygodny, ale prosty: jeśli patologia bicepsa realnie zmieniłaby Twoje postępowanie, mnożenie manewrów oporowych nie zastąpi skierowania na badanie obrazowe. Jeśli nie zmieniłaby postępowania — nie ma powodu ich wykonywać. Trzeciej opcji, w której pięć testów bicepsa zsumuje się w pewność, po prostu nie ma.

Dlaczego pojedynczy test nie wystarcza: prawdopodobieństwo wstępne i twierdzenie Bayesa w gabinecie

Wynik testu nie daje rozpoznania. Daje przesunięcie prawdopodobieństwa, które miałeś przed testem. Jeśli u 35-letniej pacjentki bez urazu prawdopodobieństwo pełnościennego uszkodzenia stożka jest niskie, to dodatni test o LR+ 3,7 zostawi Cię wciąż w obszarze niskiego prawdopodobieństwa. Jeśli u 68-letniego pacjenta po upadku jest wysokie, to ujemny test o czułości 0,17 nie zbliży Cię do wykluczenia ani o krok.

Prawdopodobieństwo wstępne budujesz przede wszystkim z wieku i wywiadu. To nie jest miękka wskazówka — to twarde dane. W analizie zbiorczej 30 badań obejmujących 6112 barków częstość nieprawidłowości stożka rosła z wiekiem z 9,7% u osób do 20. roku życia do 62% u osób od 80 lat wzwyż (p < 0,001), a wzrost był podobny u osób z objawami i bez nich.¹⁴

Dlatego klaster Murrella traktuje wiek jako pełnoprawną zmienną diagnostyczną, na równi z testem: obecność dwóch elementów przy wieku 60 lat i więcej ma tę samą moc, co obecność trzech u młodszego pacjenta.⁷ To jedyny znany nam klaster, który jawnie wbudowuje prawdopodobieństwo wstępne w regułę decyzyjną.

I ostatnia warstwa: etykieta diagnostyczna musi mieć konsekwencje. Największa metaanaliza kończy się stwierdzeniem, że żaden pojedynczy test nie jest patognomoniczny¹ — jeśli mimo to postawisz rozpoznanie na jednym manewrze, budujesz plan leczenia na liczbie, której nie masz.

Powtarzalność międzybadaczowa — problem, o którym podręczniki milczą

Zanim zapytasz, czy test jest trafny, zapytaj, czy dwóch terapeutów wykona go tak samo. Przegląd systematyczny 36 badań rzetelności wykazał słabą powtarzalność dla wszystkich analizowanych procedur badania barku, przy przyjętym progu akceptowalności kappa/ICC ≥ 0,85; autorzy rekomendują wprost szukanie alternatywnych sposobów klasyfikacji pacjentów zamiast testów specjalnych.¹¹

Konkretne liczby są równie niewygodne. Test Hawkins-Kennedy i active compression osiągnęły jedynie „fair" zgodność międzybadaczową — kappa 0,36–0,38.¹² W tej samej pracy wyższe wartości PABAK (0,65–0,78) dla active compression, belly-press, testu Kima i drop-arm pokazują, jak silnie sama statystyka kappa zależy od rozkładu wyników w badanej grupie. W klastrze Michenera zgodność międzybadaczowa mieściła się w przedziale kappa 0,39–0,67.⁶

Co z tym zrobić w praktyce. Po pierwsze — nie buduj decyzji na jednym manewrze wykonanym raz. Po drugie — jeśli pracujesz w zespole, ustalcie wspólną procedurę i próg dodatniości dla kilku testów, których faktycznie używacie; to zwiększa spójność bardziej niż poszerzanie repertuaru. Po trzecie — dokumentuj obserwację („brak utrzymania rotacji zewnętrznej w 90°"), a nie etykietę („dodatni ERLS"), bo obserwacja przenosi się między terapeutami, a etykieta nie.

Klastry testów: Park, Michener, Murrell — trzy gotowe zestawy i ich realna wartość

Skoro pojedyncze testy nie wystarczają, naturalnym krokiem jest ich łączenie. Trzy zestawy mają udokumentowaną wartość i warto znać je na pamięć.

Klaster Parka

Jednoczesna dodatniość testu Hawkins-Kennedy, bolesnego łuku i testu podgrzebieniowego dała prawdopodobieństwo potestowe 95% dla konfliktu podbarkowego dowolnego stopnia. Kombinacja bolesnego łuku, drop-arm i testu podgrzebieniowego dała 91% dla pełnościennego uszkodzenia stożka.⁵ To najbardziej użyteczny klinicznie zestaw do zapamiętania — trzy manewry, jedna liczba na wyjściu.

Klaster Michenera

Pięć testów: bolesny łuk, empty can, opór rotacji zewnętrznej, Neer i Hawkins-Kennedy. Próg trzech lub więcej wyników dodatnich potwierdza zespół konfliktu podbarkowego, mniejsza liczba go wyklucza (AUC 0,79).⁶ Pojedyncze LR+ w tej pracy były niskie — bolesny łuk 2,25, empty can 3,90, opór rotacji zewnętrznej 4,39 — co jest najlepszą ilustracją tego, że wartość powstaje dopiero z sumowania.

Klaster Murrella i Waltona

Praca na 400 pacjentach i 23 testach, z której wyszły trzy elementy o wartości predykcyjnej: osłabienie nadgrzebieniowego, osłabienie rotacji zewnętrznej i objaw konfliktu. Obecność wszystkich trzech — albo dwóch przy wieku 60 lat i więcej — oznacza 98% prawdopodobieństwa uszkodzenia stożka rotatorów; brak wszystkich trzech praktycznie je wyklucza.⁷

Zwróć uwagę, że dwa z trzech elementów Murrella to osłabienie, nie ból. To ta sama prawidłowość, którą widać w danych o objawach lag: informację niesie deficyt funkcji, a nie prowokacja dolegliwości.

Ograniczenie, o którym trzeba pamiętać przy każdym z tych klastrów: przegląd Cochrane stwierdził brak wystarczających dowodów, by wybrać jakikolwiek zestaw testów fizykalnych dla konfliktu barku i towarzyszących zmian kaletki, ścięgna lub obrąbka w podstawowej opiece zdrowotnej.¹⁰ Klastry są lepsze od pojedynczych testów, ale nie zostały zwalidowane w populacji, w której pracuje większość fizjoterapeutów.

Bezobjawowe uszkodzenia stożka rotatorów: pułapka nadrozpoznawania po 50. roku życia

W badaniu ultrasonograficznym 411 bezobjawowych ochotników uszkodzenie stożka stwierdzono u 23% ogółu: 13% w wieku 50–59 lat, 20% w 60–69, 31% w 70–79 i 51% powyżej 80 lat. Autorzy wprost nazywają to normalnym zwyrodnieniowym zużyciem, niekoniecznie powodującym ból.¹³

Analiza zbiorcza 30 badań na 6112 barkach potwierdza to na większej próbie i dorzuca kluczową obserwację: wzrost częstości nieprawidłowości z wiekiem był podobny u osób z objawami i bez objawów.¹⁴ Skoro tak, to samo stwierdzenie uszkodzenia — testem czy obrazowaniem — nie wyjaśnia, dlaczego ten konkretny pacjent ma ból.

Konsekwencje dla gabinetu są dwie. Pierwsza: u pacjenta po sześćdziesiątce dodatni test o umiarkowanej swoistości niemal nic nie wnosi, bo zmiana strukturalna jest tam statystyczną normą. Druga, ważniejsza: komunikat, który przekazujesz pacjentowi, jest sam w sobie interwencją. Zdanie „ma pan uszkodzony stożek" u siedemdziesięciolatka opisuje coś, co ma prawie co trzeci jego rówieśnik bez żadnych dolegliwości — a potrafi na lata ustawić przekonania o kruchości barku i unikanie ruchu.

Czy „konflikt podbarkowy" w ogóle istnieje — co zmieniły badania nad dekompresją podbarkową

Sama konstrukcja pojęcia jest kwestionowana. Autorzy stanowiska pod tytułem „Impingement is not impingement" argumentują, że nowsze dowody nie tłumaczą zmian w ścięgnach stożka mechanizmem mechanicznego konfliktu, i proponują nazwę „rotator cuff disease" z tendinopatią związaną z wiekiem jako mechanizmem pierwotnym.¹⁵ Jeśli mają rację, testy Neera i Hawkinsa testują mechanizm, którego istnienie jest sporne — co samo w sobie tłumaczy ich słabą trafność.

Drugi cios przyszedł ze strony chirurgii. W trójramiennym badaniu z grupą placebo (CSAW) artroskopowa dekompresja podbarkowa nie różniła się od samej artroskopii diagnostycznej po 6 miesiącach (Oxford Shoulder Score 32,7 vs 34,2; różnica −1,3; p = 0,3141), a przewaga obu grup chirurgicznych nad brakiem leczenia (29,4) została uznana za nieistotną klinicznie.¹⁶

Praktyczny sens tego wyniku dla fizjoterapeuty: usunięcie domniemanej przyczyny mechanicznej nie dało korzyści ponad samo otwarcie stawu. Etykieta „konflikt podbarkowy" nie przekłada się więc na decyzję terapeutyczną — nie wskazuje leczenia, którego bez niej byś nie zastosował. A skoro etykieta nie zmienia postępowania, to test, który do niej prowadzi, nie zmienia postępowania tym bardziej.

Głosy za wycofaniem testów specjalnych: stanowisko Salamh i Lewisa oraz co proponują w zamian

Najdalej idące stanowisko sformułowano w JOSPT: autorzy argumentują, że testy specjalne barku „przekroczyły datę przydatności" z powodu wad walidacyjnych, i rekomendują oparcie oceny na wywiadzie klinicznym oraz badaniu fizykalnym bez ortopedycznych testów barkowych.¹⁷ To pogląd sporny, ale merytorycznie poważny i wart znajomości — nie jest publicystyką, tylko wnioskiem z tej samej literatury, którą omawiamy wyżej.

Co proponują w zamian? Przesunięcie ciężaru badania z pytania „którą strukturę uszkodzono" na pytanie „co modyfikuje objawy i jakie obciążenie pacjent toleruje". Uzasadnienie jest terapeutyczne: stopniowany i dobrze skonstruowany program ćwiczeń daje co najmniej równoważną korzyść co leczenie operacyjne w zaburzeniach stożka rotatorów, przy czym objawy mogą się utrzymywać i nawracać.¹⁸

Nasze zdanie redakcyjne jest pośrednie. Testy specjalne barku warto zachować w wąskim zakresie — do potwierdzania pełnościennego uszkodzenia w sytuacjach, w których to zmienia ścieżkę pacjenta, oraz jako składniki zwalidowanych klastrów. Nie warto ich natomiast używać do generowania etykiet mechanistycznych, których liczby nie wytrzymują. Różnica między tymi dwoma zastosowaniami to różnica między badaniem klinicznym a rytuałem.

Co mówią wytyczne kliniczne o badaniu i obrazowaniu barku

Przegląd 26 wytycznych klinicznych dotyczących zaburzeń barku wskazuje, że wstępna ocena bólu barku powinna obejmować wywiad, ocenę podmiotową ukierunkowaną na czerwone flagi oraz badanie kliniczne, a rezonans magnetyczny zwykle nie jest zalecany we wczesnym postępowaniu. Rekomendacje dotyczące RTG są rozbieżne, a tylko 46% analizowanych wytycznych spełniło kryteria wysokiej jakości.¹⁹

Zestawmy to z danymi o bicepsie: ultrasonografia wysokiej rozdzielczości dawała LR+ 38,00 dla zwichnięcia ścięgna i 35,50 dla całkowitego zerwania.²⁰ To nie jest sprzeczność. Obrazowanie ma świetną trafność wtedy, gdy pytanie jest strukturalne i konkretne — a wytyczne odradzają wczesne MRI, bo w większości przypadków pytanie strukturalne w ogóle nie jest tym, które trzeba rozstrzygnąć.

Reguła praktyczna: kieruj na obrazowanie, gdy odpowiedź zmieni postępowanie — przy czerwonych flagach, przy podejrzeniu pełnościennego uszkodzenia u kandydata do leczenia operacyjnego, przy braku odpowiedzi na dobrze prowadzony program ćwiczeń. Nie kieruj po to, żeby „potwierdzić" etykietę, która i tak nie zmieni planu.

Praktyczny schemat badania barku na poniedziałek rano

Poniższa sekwencja porządkuje wszystko powyższe w kolejność, którą da się wykonać w standardowej wizycie.

1. Czerwone flagi i wywiad ukierunkowany. Uraz, wiek, nocny ból, objawy ogólne, przebyte leczenie. Wytyczne stawiają ten krok przed wszystkim innym.¹⁹
2. Oszacuj prawdopodobieństwo wstępne. Wiek pacjenta jest tu zmienną diagnostyczną, nie tłem — częstość nieprawidłowości stożka rośnie od 9,7% u najmłodszych do 62% po osiemdziesiątce.¹⁴
3. Zakres ruchu czynny i bierny, w tym bolesny łuk. Jeden manewr, najlepszy wynik w grupie prowokacyjnej (LR+ 3,7).³
4. Badanie siły: nadgrzebieniowy, rotacja zewnętrzna, rotacja wewnętrzna. To trzy pomiary niosące najwięcej informacji — dwa z trzech elementów klastra Murrella to właśnie osłabienie.⁷
5. Objawy lag tylko przy podejrzeniu pełnościennego uszkodzenia. Dodatni wynik potwierdza (swoistość 0,99 dla ERLS), ujemny nie wyklucza niczego.²
6. Policz klaster, nie pojedynczy test. Trzy elementy Murrella albo próg 3/5 Michenera — w zależności od tego, na jakie pytanie odpowiadasz.⁶⁷
7. Sprawdź, co modyfikuje objaw. Zmiana ustawienia łopatki, tempa, zakresu, obciążenia. To informacja, na której faktycznie zbudujesz program.¹⁸
8. Zdecyduj o obrazowaniu tylko wtedy, gdy zmieni postępowanie.¹⁹

Cała sekwencja mieści się w kilkunastu minutach i zawiera mniej manewrów niż typowe „pełne badanie barku" z kursu weekendowego. Właśnie o to chodzi: usuwamy testy, które nie zmieniają decyzji, i zostawiamy te, które ją zmieniają.

Sześć najczęstszych błędów interpretacyjnych

1. Traktowanie dodatniego testu prowokacyjnego jak rozpoznania. Przy swoistości 0,52 dla Neera dodatni wynik pojawia się u blisko połowy osób bez patologii.²
2. Wykluczanie uszkodzenia na podstawie ujemnego objawu lag. Czułość 0,17 oznacza, że test przeoczy większość rzeczywistych uszkodzeń.²
3. Przenoszenie liczb z populacji chirurgicznej na gabinet. Hornblower i dropping sign zostały opisane na 54 pacjentach operowanych.⁸
4. Sumowanie testów, które mierzą to samo. Pięć manewrów zamykających przestrzeń podbarkową nie daje pięciu niezależnych informacji — to jedna informacja powtórzona pięć razy.
5. Ignorowanie wieku przy interpretacji. Zmiana strukturalna po sześćdziesiątce jest statystyczną normą, także u osób bez objawów.¹³¹⁴
6. Zakładanie, że własne wykonanie testu jest powtarzalne. Kappa 0,36–0,38 dla Hawkinsa oznacza, że dwóch terapeutów często dochodzi do różnych wniosków przy tym samym pacjencie.¹²

Podsumowanie: co zapamiętać i co odpuścić

Zapamiętaj trzy rzeczy. Po pierwsze: informację niesie deficyt funkcji, a nie prowokacja bólu — testy siłowe i objawy lag mają trafność, której manewry bólowe nie mają.²³ Po drugie: decyzję podejmujesz na klastrze, nie na pojedynczym teście, a wiek pacjenta jest częścią tego klastra.⁷ Po trzecie: dodatni test u pacjenta po sześćdziesiątce opisuje coś, co ma większość jego rówieśników bez objawów.¹⁴

Odpuść trzy rzeczy. Odpuść stawianie rozpoznania na jednym manewrze — żaden test barku nie jest patognomoniczny.¹ Odpuść mnożenie testów bicepsa zamiast skierowania na USG, gdy odpowiedź naprawdę zmienia postępowanie.²⁰ I odpuść etykietę „konflikt podbarkowy" jako uzasadnienie planu terapii — jej wartość mechanistyczna jest sporna, a badanie CSAW pokazało, że usunięcie domniemanej przyczyny nie daje korzyści.¹⁵¹⁶

To, co zostaje, jest krótsze i mocniejsze niż typowy protokół badania barku: wywiad z czerwonymi flagami, oszacowanie prawdopodobieństwa wstępnego, zakres ruchu, trzy pomiary siły, jeden lub dwa testy potwierdzające przy konkretnym podejrzeniu i próba modyfikacji objawu. Reszta to koszt bez zwrotu.

Bibliografia

1. Hegedus EJ, Goode AP, Cook CE, Michener L, Myer CA, Myer DM, Wright AA. Which physical examination tests provide clinicians with the most value when examining the shoulder? Update of a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med. 2012;46(14):964–978. DOI: 10.1136/bjsports-2012-091066 · PMID: 22773322
2. Zhao Q, Palani P, Kassab NS, Terzic M, Olejnik M, Wang S, Tomassini-Lopez Y, Dean C, Shellenberger RA. Evidence-based approach to the shoulder examination for subacromial bursitis and rotator cuff tears: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2024;25(1):1028. DOI: 10.1186/s12891-024-08144-z · PMID: 39702033
3. Hermans J, Luime JJ, Meuffels DE, Reijman M, Simel DL, Bierma-Zeinstra SM. Does this patient with shoulder pain have rotator cuff disease? The Rational Clinical Examination systematic review. JAMA. 2013;310(8):837–847. DOI: 10.1001/jama.2013.276187 · PMID: 23982370
4. Gismervik SØ, Drogset JO, Granviken F, Rø M, Leivseth G. Physical examination tests of the shoulder: a systematic review and meta-analysis of diagnostic test performance. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):41. DOI: 10.1186/s12891-017-1400-0 · PMID: 28122541
5. Park HB, Yokota A, Gill HS, El Rassi G, McFarland EG. Diagnostic accuracy of clinical tests for the different degrees of subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(7):1446–1455. DOI: 10.2106/JBJS.D.02335 · PMID: 15995110
6. Michener LA, Walsworth MK, Doukas WC, Murphy KP. Reliability and diagnostic accuracy of 5 physical examination tests and combination of tests for subacromial impingement. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90(11):1898–1903. DOI: 10.1016/j.apmr.2009.05.015 · PMID: 19887215
7. Murrell GA, Walton JR. Diagnosis of rotator cuff tears. Lancet. 2001;357(9258):769–770. DOI: 10.1016/S0140-6736(00)04161-1 · PMID: 11253973
8. Walch G, Boulahia A, Calderone S, Robinson AH. The 'dropping' and 'hornblower's' signs in evaluation of rotator-cuff tears. J Bone Joint Surg Br. 1998;80(4):624–628. DOI: 10.1302/0301-620x.80b4.8651 · PMID: 9699824
9. Hegedus EJ, Goode A, Campbell S, Morin A, Tamaddoni M, Moorman CT 3rd, Cook C. Physical examination tests of the shoulder: a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med. 2008;42(2):80–92. DOI: 10.1136/bjsm.2007.038406 · PMID: 17720798
10. Hanchard NC, Lenza M, Handoll HH, Takwoingi Y. Physical tests for shoulder impingements and local lesions of bursa, tendon or labrum that may accompany impingement. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(4):CD007427. DOI: 10.1002/14651858.CD007427.pub2 · PMID: 23633343
11. May S, Chance-Larsen K, Littlewood C, Lomas D, Saad M. Reliability of physical examination tests used in the assessment of patients with shoulder problems: a systematic review. Physiotherapy. 2010;96(3):179–190. DOI: 10.1016/j.physio.2009.12.002 · PMID: 20674649
12. Cadogan A, Laslett M, Hing W, McNair P, Williams M. Interexaminer reliability of orthopaedic special tests used in the assessment of shoulder pain. Man Ther. 2011;16(2):131–135. DOI: 10.1016/j.math.2010.07.009 · PMID: 20810303
13. Tempelhof S, Rupp S, Seil R. Age-related prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders. J Shoulder Elbow Surg. 1999;8(4):296–299. DOI: 10.1016/s1058-2746(99)90148-9 · PMID: 10471998
14. Teunis T, Lubberts B, Reilly BT, Ring D. A systematic review and pooled analysis of the prevalence of rotator cuff disease with increasing age. J Shoulder Elbow Surg. 2014;23(12):1913–1921. DOI: 10.1016/j.jse.2014.08.001 · PMID: 25441568
15. McFarland EG, Maffulli N, Del Buono A, Murrell GA, Garzon-Muvdi J, Petersen SA. Impingement is not impingement: the case for calling it 'Rotator Cuff Disease'. Muscles Ligaments Tendons J. 2013;3(3):196–200. PMID: 24367779
16. Beard DJ, Rees JL, Cook JA, Rombach I, Cooper C, Merritt N i wsp. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. Lancet. 2018;391(10118):329–338. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32457-1 · PMID: 29169668
17. Salamh P, Lewis J. It Is Time to Put Special Tests for Rotator Cuff-Related Shoulder Pain out to Pasture. J Orthop Sports Phys Ther. 2020;50(5):222–225. DOI: 10.2519/jospt.2020.0606 · PMID: 32272031
18. Lewis J. Rotator cuff related shoulder pain: Assessment, management and uncertainties. Man Ther. 2016;23:57–68. DOI: 10.1016/j.math.2016.03.009 · PMID: 27083390
19. Lowry V, Lavigne P, Zidarov D, Matifat E, Cormier AA, Desmeules F. A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines on the Diagnosis and Management of Various Shoulder Disorders. Arch Phys Med Rehabil. 2024;105(2):411–426. DOI: 10.1016/j.apmr.2023.09.022 · PMID: 37832814
20. Bélanger V, Dupuis F, Leblond J, Roy JS. Accuracy of examination of the long head of the biceps tendon in the clinical setting: A systematic review. J Rehabil Med. 2019;51(7):479–491. DOI: 10.2340/16501977-2563 · PMID: 31243466

Materiał ma charakter edukacyjny i jest adresowany do fizjoterapeutów oraz lekarzy. Nie zastępuje indywidualnej oceny klinicznej ani konsultacji medycznej.